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Terceirização 18 / 01 / 2016| Isabela Fraga

Crise na saúde do Rio suscita críticas ao modelo de terceirização

Regulamentadas em 1998, as Organizações Sociais hoje são responsáveis pela gestão de boa parte da saúde pública do estado e município do Rio. Será que elas cumprem o que prometem? Denúncias recentes e a crise no setor suscitam críticas ao modelo que, segundo pesquisadores, é aplicado indiscriminadamente. Também faltam transparência, fiscalização e participação.

Desde os últimos meses de 2015, a saúde no estado e nos municípios do Rio vive uma situação de crise grave. Por falta de repasses por parte do governo estadual, emergências fecharam as portas, hospitais negaram atendimento a pacientes e funcionários de unidades de saúde estaduais ficaram meses sem receber salários. O problema, como já mostrou o Vozerio, é crônico, mas é consenso que o momento atual se configura como um dos mais graves já enfrentados pelo estado.

Embora o aporte de recursos do governo federal e da Prefeitura tenha evitado um agravamento ainda maior do quadro, a situação está longe de ser solucionada e, ainda por cima, ganhou mais um protagonista: a saúde pública municipal. Pululam denúncias de desvio de dinheiro público e outras irregularidades. Auditorias do Tribunal de Contas do Município apontam que teria havido superfaturamento na compra de medicamentos e insumos, pagamento de salários sem exercício de atividade e despesas irregulares em unidades da Prefeitura.

Do lado estadual, faltam dinheiro e boas práticas de administração; do municipal, sobram irregularidades e crimes financeiros. Em comum, estado e município têm o modelo de gestão das unidades de saúde: as Organizações Sociais (OSs), que hoje gerem 21 hospitais, 59 UPAs, 5 Coordenações de Emergência Regional (CER), 26 Centros de Atenção Psicossocial (CAPs), o Instituto Estadual do Cérebro e 61 unidades de Saúde da Família. As informações foram concedidas pelas secretarias de saúde das duas instâncias de governo.

Embora haja inúmeros argumentos a favor do uso de OSs como gestoras de unidades de saúde — sobretudo a agilidade de contratação de profissionais e de compra de material e equipamentos —, o momento atual tem suscitado críticas ao modelo e à forma como ele tem sido implantado pelo poder público. Pesquisadores ouvidos pelo Vozerio afirmam que o maior problema não é a existência de OSs na saúde, mas a utilização desse modelo como regra. "Usar OS como solução, entregar a gestão pública para entidades privadas no atacado, é um erro", define Ligia Bahia, professora de saúde coletiva da UFRJ. "A OS pode ser um recurso residual, ela não é um absurdo em si. Mas é uma ferramenta provisória."

O advogado sanitarista Felipe Asensi, professor do Instituto de Medicina Social da UERJ, concorda. "O problema não é o modelo, é o uso do modelo", afirma. "Por mais que o STF tenha consagrado a constitucionalidade das OSs em 2015, isso não invalida o fato de que, pela Constituição de 1988, a terceirização da saúde precisa ter caráter complementar. Na minha opinião, terceirizar a saúde para OSs como regra é inconstitucional." O Conselho Estadual de Saúde segue a mesma linha: "Nossa avaliação é que após a mudança no modelo de gestão, não houve melhoria da assistência ao usuário, a gestão ficou mais cara e a fiscalização, mais frágil", afirma Solange Gonçalves Belchior, representante da Associação Brasileira de Enfermagem no conselho.

Questionadas pelo Vozerio, as secretarias estadual e municipal não expressaram mudança de posição quanto ao modelo de gestão escolhido para a saúde. O novo secretário de estado do setor, Luiz Antônio Teixeira Júnior, contudo, afirmou ao assumir o cargo — em janeiro deste ano — que pretende reduzir o valor dos contratos com as OSs em pelo menos 30%.

A Secretaria Municipal de Saúde, por sua vez, afirmou que "a função do Ministério Público, do TCM e da Procuradoria Geral do Município é fiscalizar. As irregularidades e dúvidas são sanadas justamente por todo esse controle que é feito."

Onde está a panaceia?
A atuação das OSs na saúde pública do Rio de Janeiro não é novidade. Em 1998, a lei 9.637 regulamentou as organizações sociais como "pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde". No âmbito municipal, a gestão da saúde por OSs começou a ser implementada em 2009. Nas unidades estaduais, o processo de mudança iniciou-se em 2012.

A agilidade e a celeridade tanto na contratação de profissionais quanto na compra de equipamentos de ponta, medicamentos e material hospitalar são os argumentos mais populares para defender o modelo de gestão da saúde por organizações sociais. Contudo, para alguns pesquisadores, o modelo empresarial das OSs prejudica sua inclusão na lógica do Sistema Único de Saúde (SUS). "Os problemas hoje [nas unidades de saúde gerenciadas por OS] são os mesmos [de antes]", declara Bahia, acrescentando que três das maiores "promessas" na implantação do modelo de OS não foram cumpridas: que não faltariam profissionais nas unidades de saúde; que não faltariam material e equipamento; e que a corrupção seria evitada. Relatos de pacientes sobre falta de médicos, demora no atendimento e outros problemas são abundantes na mídia e nas redes sociais.

Para Asensi, as OSs funcionam, em última instância, como empresas. "A questão do lucro é sutileza jurídica", afirma. O advogado refere-se ao fato de que juridicamente as OS não podem ter fins lucrativos. "Mas isso não significa que ela [OS] não tenha receita maior do que despesa, e sim que a receita tem que ser revertida para a própria OS. Distribuição de lucro não pode, mas há mecanismos para existirem pagamentos mais pomposos para o corpo diretivo, por exemplo."

Fiscalização e transparência
Apesar de o poder público afirmar transparência em relação aos contratos com OSs, a prática não é bem assim. Questionada sobre a fiscalização dos seus acordos com as organizações, a Secretaria de Estado de Saúde (SES) respondeu apenas que esse controle "continua sendo do Governo do Estado, que estabelece contratualmente metas qualitativas e quantitativas a serem cumpridas". No site da SES, estão disponíveis as prestações de contas até o ano de 2014. O órgão não deixou claro, contudo, como acontece internamente o monitoramento das OSs — fora dali, o Ministério Público e o Tribunal de Contas são responsáveis pela fiscalização.

Da parte da sociedade, o Conselho Estadual de Saúde é um dos canais privilegiados de participação, que atua na "proposição, discussão, acompanhamento, deliberação, avaliação e fiscalização da implementação da Política de Saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros", segundo o site do órgão. A avaliação das OSs, no entanto, é mambembe. "Os conselhos deveriam receber projetos de contratação das OSs e as prestações de contas detalhadas", explica Solange Belchior, membro do Conselho. "Nenhum governo neste triênio cumpriu isso. Nunca recebemos os contratos e, quando mandam as prestações, estas vêm como prestação de metas sem qualquer detalhamento." Segundo Belchior, o Conselho pediu ao novo secretário de saúde as prestações de contas de 2014 e 2015 e está aguardando o envio. "A secretaria dificulta o quanto pode o repasse de dados financeiros", avalia.

Já a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) explicou que a fiscalização interna dos contratos com as OSs é feita pelas Comissões Técnicas de Avaliação (CTA) e das coordenadorias regionais de urgência e de atenção primária. As CTAs são compostas por 130 servidores públicos que fiscalizam mensalmente todas as contas, notas fiscais, gastos e indicadores assistenciais das organizações contratadas. Já as coordenadorias regionais fiscalizam "os itens assistencialistas", informou a SMS, acrescentando que, todo mês, são inferidos 66 mil itens quantitativos e qualitativos. Questionado sobre a disponibilidade desses relatórios, o órgão informou que está trabalhando nessa questão. "A ferramenta vai ser acessível ao público a partir de fevereiro", comunicou.

Os governos afirmam que o sistema de metas presente nos contratos de gestão com as OSs também são uma boa maneira de garantir um bom resultado. Embora haja metas chamadas de qualitativas, para Asensi isso não é suficiente. "O problema é que o sistema de metas é altamente pernicioso para uma qualidade do atendimento orientada pela integralidade. Meu problema não é com as metas em si, mas com a meta com que se trabalha. Como vai medir a qualidade do atendimento de prevenção, por exemplo?", questiona o advogado.

Sobre a relevância das OSs para a saúde de uma maneira geral, Ligia Bahia, da UFRJ, resume: "Pode se que seja bom para o Instituto do Cérebro. Agora, para os hospitais da Zona Oeste, não."

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